꿰맨 상처는 수술비 보험금 못 받는다

[아이뉴스24 최석범 기자] 금융감독원이 소비자에게 약관이 보장하는 위험이 무엇인지 잘 확인하고 보험 상품에 가입해야 한다고 당부했다.

금감원은 23일 "특약 명칭과 관계없이 약관이 정한 기준에 의해 보험금이 지급되는 만큼 소비자 유의가 필요하다"라고 밝혔다.

보험사는 약관이 정한 방법(절단·절제 등)으로 수술을 한 경우 보험금을 지급한다.

일례로 A 씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰매는 단순 창상 봉합술(변연 절제 미포함)을 받고 보험금 청구를 했지만, 받지 못했다. 약관은 수술의 정의를 생체의 절단·절제로 하고 있기 때문이다. 단순한 봉합 등 의료 행위는 보상 대상이 아니다.

보험사는 환자가 직접 치료 목적으로 입원한 경우, 입원 보험금을 지급 일수 한도 안에서 지급한다.

B씨는 암 수술 뒤 요양병원에 입원해 요양 치료(후유증 완화 등)을 받고 입원 일당 보험금을 청구했지만, 보험금을 받지 못했다. 암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 입원하지 않았기 때문이다.

보험사는 약관이 정한 방법에 따라 진단 확정을 받으면 진단비 보험금을 지급한다.

일례로 C씨는 뇌혈관질환을 진단받고 진단비 보험금을 청구했지만, 받지 못했다. 제출한 의무기록(영상판독 결과지 등)에 뇌혈관 질환을 판단할 수 있는 충분한 근거가 없었다.

금감원은 "약관상 방법에 따른 진단 확정을 받지 못하거나, 진단 확정을 위한 검사 결과의 근거가 미흡하면 보상을 권고하기 어렵다"라고 설명했다.

이 외에도 금감원은 일시적 장해(5년)에 해당하면 후유장해 보험금을 일부만 받을 수 있는 점도 유의해야 한다고 밝혔다.

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