백내장 실손 분쟁으로 손보사 의료자문 39% 증가

[아이뉴스24 최석범 기자] 지난해 주요 손해보험사들이 보험금 청구 때 의료자문을 한 건수가 5만건을 넘겼다. 백내장 실손보험금 청구에 관한 대규모 분쟁이 영향을 미쳤다는 관측이다.

16일 손해보험협회 공시실에 따르면 지난해 전체 손해보험사의 보험금 청구건 중 의료자문 실시 건수는 총 5만8천855건으로 집계됐다. 이는 전년 시행 건수(4만2천274)에 비해 39.2% 증가한 수치다.

업체별 실시 건수를 보면 삼성화재가 1만6천449건으로 가장 많았다. 현대해상(8996건), DB손해보험(7681건), 메리츠화재(7475), KB손해보험(7261건)이 뒤를 이었다.

의료자문을 통해 보험금을 지급하지 않은 건수는 KB손보가 1151건으로 가장 많았다. DB손보(871건), 현대해상(824건), 메리츠화재(511건)로 나타났다. 삼성화재는 361건으로 주요 손해보험사 중 가장 적었다.

의료자문을 통한 부지급률(의료자문을 통한 보험금 부지급 건수를 보험금 청구건 중 의료자문 시행 건수로 나눈 값)은 KB손보가 15.27%로 가장 높았다. DB손보(11.28%), 현대해상(9.09%), 메리츠화재(6.71%), 삼성화재(2.2%) 순이었다.

지난해 유독 의료자문 건수가 많았던 이유는 실손보험과 관련한 대규모 소비자 분쟁이 있었기 때문이다. 손보사들은 지난해 초부터 실손보험금 지급기준을 강화했고 백내장 수술에도 이를 적용했다.

세극등현미경 검사 영상 등 결과지를 토대로 지급심사를 했고 단순 시력 교정을 위한 백내장 수술로는 실손보험금을 지급하지 않았다. 지난해 10월에는 백내장 수술로 보험금을 받지 못한 소비자들이 금융감독원과 용산 대통령실 앞에서 집회를 열기도 했다.

보험금을 받지 못한 소비자들은 공동소송을 진행하고 있으며, 소송인단 규모는 1천명에 달한다.

한국소비자원이 최근 발표한 실손보험금 피해구제 관련 자료(2019~2022)에 따르면 최근 3년간 접수된 실손보험금 미지급 피해구제 신청은 총 452건인데, 이 중 33%인 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다.

보험업계 한 관계자는 "백내장 등 일부 비급여 항목 지급심사에서 의료자문 건수가 증가한 것으로 보인다"며 "보험사의 지급기준이 점차 정립되는 만큼 자문 건수도 점차 줄어들 것"이라고 말했다.

삼성화재 1만6천449건…현대·DB·메리츠·KB 순
부지급률 정반대…KB손보 가장 높고 삼성 낮아