5세대 실손, 1·2세대보다 보험료 50% 낮아진다

[아이뉴스24 홍지희 기자] 오는 6일부터 비중증 비급여 보장을 줄이고 보험료는 50% 이상 낮춘(1·2세대 기준) 5세대 실손보험이 나온다.

금융위원회는 5일 "5세대 실손보험은 기존 상품의 문제였던 비필수 치료의 과잉 이용은 억제하고, 보편적·필수적 치료 위주로 보장하도록 설계했다"고 밝혔다.

비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분한다.

특약1에는 상급 종합·종합병원 입원 시 연간 자기 부담 상한을 신설했다. 연간 자기부담금 500만원을 초과하는 중증 치료비는 초과분을 보장한다.

특약2는 비급여 치료 보장한도를 기존 4세대 5000만원에서 5세대는 1000만원으로 줄이고, 자기 부담률을 30%에서 50%로 높인다.

과잉 치료 우려가 있는 △근골격계 물리치료 △체외충격파 치료 △미등재 신의료기술(첨단 재생의료 포함) △비급여 주사제는 보장 대상에서 빠진다.

현행 비급여 보험료에 적용하는 무사고 할인과 비급여 보험료 차등제는 특약2에서도 적용한다.

5세대 실손 보험료는 4세대 대비 30%, 1·2세대 대비 최소 50% 이상 저렴해진다. 가입자가 기본계약(급여)과 특약1(중증 비급여)만 가입해도 4세대보다 50% 수준의 보험료로 가입할 수 있다.

이동엽 금융위 보험과장은 "보험사마다 손해율과 상황이 달라 자체적으로 보험료 수준을 결정하는 것이 바람직하지만, 소비자 혼란이 생길 우려가 있다"며 "보험사들은 3년간 50%라는 가이드라인을 따를 것"이라고 말했다.

｜급여 통원 때 실손·건강보험 연동해 의료 수요 조절

급여는 입원과 통원(외래)으로 구분해 자기 부담률을 차등화한다. 급여 입원은 기존과 같이 자기 부담률을 20%로 일괄 적용한다. 급여 통원은 실손보험 자기 부담률과 건강보험 본인부담률을 연동해 의료 수요를 조절한다.

임신·출산, 발달장애에 관한 급여 의료비도 보장한다.

기존 실손보험(1~4세대) 가입자는 본인이 가입한 보험사의 5세대 실손으로 전환할 수 있다. 계약 전환을 한 후에도 보험금 수령이 없으면 6개월 이내에 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

1·2세대에 가입한 초기 실손보험 가입자를 위한 '선택형 할인 특약 제도'와 '계약 전환 할인제도(재매입)'도 시행한다.

'선택형 할인 특약'은 기존 1·2세대 계약을 유지한 상태에서 가입자 희망에 따라 불필요한 보장은 제외해 보험료를 할인한다. 보장 제외를 선택하는 대상은 △근골격계 물리치료 △체외충격파 치료 △비급여 주사제 △비급여 MRI·MRA다.

이 보험과장은 "선택형 특약에 가입해 적은 보험료를 냈다가 해지하고 가입하기를 반복하면, 기존에 한 계약을 유지하면서 높은 보험료를 부담한 사람과 역차별 문제가 생길 수 있어, 가입은 1회만 허용한다"고 말했다.

'계약 전환 할인'은 기존 계약을 5세대 상품으로 전환하면 일정 기간 보험료를 할인해 준다. 6개월 이내 청약 철회도 허용한다.

전현욱 금융감독원 보험상품제도팀장은 "5세대의 비중증 비급여 자기 부담이 높은 만큼 4세대보다 의료 과잉 이용을 억제하고 보험료 조정이 이뤄지면 손해율이 안정화될 수 있을 것"이라고 말했다.

금융위·금감원은 △개인 실손보험 중지 제도 확대 △실손보험 가입 절차 개선 △실손보험 비례보상 기준 정비 등 개선 과제도 추진할 예정이다.